5月9日，作為全國(guó)參與人數(shù)最多的惠民保項(xiàng)目之一的“滬惠保”正式開啟投保窗口。這也是其進(jìn)入第三個(gè)運(yùn)營(yíng)周期。

連續(xù)參保將獲降低免賠額優(yōu)待

據(jù)界面新聞?dòng)浾吡私猓鳛樯虾Ｊ忻駥俚幕菝癖Ｕ希?023年度的“滬惠?！北ＹM(fèi)維持129元/人不變，保額最高310萬(wàn)元，保障期限為2023年7月1日至2024年6月30日。

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相比2022年度“滬惠保”，保持“政府強(qiáng)指導(dǎo)、帶病可參保、特藥零免賠”的基礎(chǔ)上，新增“免賠額降低、藥品種類增多、連續(xù)參保優(yōu)待”的功能。

具體來(lái)看，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，2023年度“滬惠?！眻?jiān)持“低保費(fèi)、高保障、廣覆蓋”的特點(diǎn)，涵蓋特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金、CAR-T醫(yī)療藥物保險(xiǎn)金、海外特藥保險(xiǎn)金等五大保障，保障額度最高可達(dá)310萬(wàn)元。

與2022年度“滬惠?！毕啾?，保障升級(jí)，保費(fèi)不變，實(shí)現(xiàn)“一優(yōu)、一增、一享”：

“優(yōu)待”意味著免賠額可降低，基礎(chǔ)免賠額從去年的20000元/年降低至16000元/年；連續(xù)參保享優(yōu)待，連續(xù)一年參保且無(wú)理賠客戶享15000元/年免賠額，連續(xù)二年參保且無(wú)理賠客戶享14000元/年免賠額，理賠門檻更低。

此外，“滬惠保”的特藥種類增加，國(guó)內(nèi)特定高額藥品增加至36種，覆蓋28種病癥，范圍更廣，提高前沿新藥的可及性；新增“滬惠?！睂贆?quán)益，除了提供優(yōu)質(zhì)保障，還能享受指定醫(yī)保外2種新冠藥品97折購(gòu)藥權(quán)益，以及滿68元減10元的普通藥品折扣券6張，可在指定線下藥店使用。

在參保人群方面， “滬惠?！币廊徊幌迲艏灰巧虾Ｊ谢踞t(yī)保參保人均可參保；不限年齡，上至百歲老人，下至新生嬰兒均可參保；不限職業(yè)均可參保；不設(shè)健康狀況限制，非健康人群可參?？衫碣r；2023年新市民人群的參保將進(jìn)一步推廣擴(kuò)面，在政府指導(dǎo)下，基于2022年團(tuán)單的形式上，穩(wěn)步擴(kuò)展參保企業(yè)，持續(xù)推進(jìn)新市民群體健康保障水平。

在購(gòu)買渠道和醫(yī)保支付方面，2023年“滬惠?！比灾С轴t(yī)保個(gè)人賬戶余額購(gòu)買，參保人員可以使用個(gè)人歷年賬戶余額為最多6位直系親屬（父母、配偶、子女）參保，被保險(xiǎn)人須為上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。自2023年5月9日起，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）參保人可以在“滬惠保”官方微信公眾號(hào)、隨申辦、支付寶、騰訊微保、上海保險(xiǎn)碼進(jìn)行投保，也可以通過(guò)掃二維碼方式投保。不方便線上投保的部分老年人等群體，可以通過(guò)撥打4008955550電話反饋投保需求。

精細(xì)運(yùn)營(yíng)增補(bǔ)特藥

在“滬惠保”的多方參與機(jī)構(gòu)方面，2023年度“滬惠?！币廊蛔裱缮虾Ｊ嗅t(yī)療保障局指導(dǎo)，上海銀保監(jiān)局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持，中國(guó)太保壽險(xiǎn)作為首席承保公司，聯(lián)合中國(guó)人壽、新華人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛9家保險(xiǎn)公司共同承保的模式。

在特藥運(yùn)營(yíng)方面，繼去年創(chuàng)新藥CAR-T療法被納入“滬惠?！焙?，今年，鎂信健康、宸汐健康兩家藥品服務(wù)公司繼續(xù)在特藥運(yùn)營(yíng)方面增補(bǔ)特藥清單。

對(duì)于2023年的新特藥，鎂信健康表示，在參與“滬惠?！?023版產(chǎn)品設(shè)計(jì)之時(shí)，就專屬定制增補(bǔ)了特藥清單，將適應(yīng)癥范圍全放開，擴(kuò)至說(shuō)明書最新版，豐富疾病覆蓋，覆蓋病種擴(kuò)至28種，并特別針對(duì)乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等當(dāng)?shù)馗甙l(fā)疾病，響應(yīng)上海市政府相關(guān)政策指導(dǎo),緊密聯(lián)合保司對(duì)藥品目錄進(jìn)行了動(dòng)態(tài)調(diào)整，國(guó)內(nèi)特定高額藥品從去年的25種擴(kuò)增至36種，新增凱麗?。ㄍㄓ妹虹晁崛鸩ㄎ骼?yōu)羅華（通用名：注射用維泊妥珠單抗）等18種藥品，進(jìn)一步滿足參保人急需的高額藥品保障，提升創(chuàng)新藥品的可及性與可負(fù)擔(dān)性。

鎂信健康發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2023年4月，鎂信健康在“滬惠?！表?xiàng)目的特藥理賠已經(jīng)超1.25億元，完成特藥理賠11812件，直付理賠1720件。理賠案例中，乳腺癌是女性理賠人數(shù)最多的疾病，占女性理賠總?cè)藬?shù)的50.9%，肺癌是男性理賠人數(shù)最多的疾病，占男性理賠總?cè)藬?shù)的43.3%。

2022年版“滬惠保”將進(jìn)行追溯賠付

“滬惠?！弊鳛樯虾３鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，2021年度、2022年度均掀起全民參保熱潮。

截至目前，不到兩年內(nèi)，產(chǎn)品已累計(jì)受理賠付案件超38萬(wàn)件，賠款額超11億元，“滬惠?！睂?duì)單人累計(jì)賠付的金額最高已達(dá)100萬(wàn)元。

此外，由于2022年版“滬惠保”未能達(dá)到賠付率預(yù)期指標(biāo)，共保體還開啟了首次“追溯賠付”，升級(jí)了保障責(zé)任。

5月1日，“滬惠?！惫脖ｓw發(fā)布《“滬惠保”2022版“產(chǎn)品升級(jí)及增補(bǔ)賠付公告》，稱為使”滬惠?！案踊菝瘢M(jìn)一步提升參保人群的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，在上海市醫(yī)保局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督下，經(jīng)共保體審議，決定對(duì)2022年版”滬惠保產(chǎn)品保障方案進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，并對(duì)歷史賠案進(jìn)行追溯賠付。共保體將按照升級(jí)方案進(jìn)行理賠審核并對(duì)既往案件增賠：對(duì)于已報(bào)案并結(jié)案的，將自動(dòng)增賠；對(duì)于已報(bào)案未結(jié)案的，將自動(dòng)升級(jí)；對(duì)于費(fèi)用符合升級(jí)方案但未報(bào)案的，用戶可申請(qǐng)理賠。

具體而言，此次保障升級(jí)方案為：將責(zé)任一（特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金）的免賠額由2萬(wàn)元優(yōu)化至1.6萬(wàn)元；在責(zé)任二（國(guó)內(nèi)特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金）的特藥目錄中新增4種藥品，并對(duì)9種藥品的病種和適應(yīng)癥進(jìn)行了擴(kuò)充；對(duì)責(zé)任三（CAT-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金）中的倍諾達(dá)的適應(yīng)癥進(jìn)行了擴(kuò)充。新保障方案未調(diào)高各項(xiàng)保障責(zé)任的保額上限。

上述新優(yōu)化的保障方案責(zé)任起止期均為2022年7月1日至2023年6月30日，即賠付追溯至“滬惠保”2022版生效日。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳文教授表示，“滬惠?！钡耐瞥鍪菍?duì)政府指導(dǎo)下補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的有益探索，近兩年來(lái)的運(yùn)行增強(qiáng)了相關(guān)部門、承保方和公眾的信心，“滬惠保”2023版的實(shí)施將增強(qiáng)本市多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平。

復(fù)旦大學(xué)保險(xiǎn)系許閑教授表示，“滬惠?！?023年保障責(zé)任在上一年度的追溯賠付基礎(chǔ)上進(jìn)一步升級(jí)，降低免賠額，擴(kuò)增了特藥種類和適應(yīng)癥范圍，提升老百姓治療手段的可及性，體現(xiàn)了金融工作的政治性、人民性、專業(yè)性。

（文章來(lái)源：界面新聞）